IMIĘ I NAZWISKO TRENUJĄCEGO:

PESEL TRENUJĄCEGO:

NUMER TELEFONU I ADRES ZAMIESZKANIA TRENUJĄCEGO:

PYTANIA (PROSIMY ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE ODPOWIEDZI):

Czy występują u Pana/Pani  lub dziecka objawy ostrej infekcji dróg oddechowych takich jak: gorączka, kaszel, duszność ?

TAK/NIE

Czy w okresie ostatnich 14 dni miał/a Pan/Pani lub dziecko kontakt z osobą, u której podejrzewa się lub stwierdzono zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub przypadkiem prawdopodobnym)?

TAK/NIE

Czy w okresie 14 dni pracowała lub przebywała Pan/Pani lub dziecko jako odwiedzający w jednostce opieki zdrowotnej, w której leczono pacjentów zakażonych koronawirusem SARS-Co-V-2?

TAK/NIE

DATA I PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO: